学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号  码

政治面貌

入学前

户  口

□城镇 □农村

家  庭

人口数

毕业

学校

个人

特长

孤 残

□是□否

单  亲

□是□否

烈士或优抚对象子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

        （区号）－

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        （元）。学生本学年已获资助情况                             

                                                                                。

家庭遭受自然灾害情况：                 。家庭遭受突发意外事件：                   。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            。

家庭成员失业情况：                    。家庭欠债情况：                            。

其他情况：                                                              。

签章

学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

         年   月   日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

      （区号）－

学生本人基本情况

姓 名

张三

性 别

男

出生年月

1992.12

民 族

汉

身份证号  码

370****0429

政治面貌

团员

入学前

户  口

□城镇■农村

家  庭

人口数

5

毕业

学校

湘西自治州凤凰县第三中学

个人

特长

体育

孤 残

□是■否

单  亲

□是■ 否

烈士或优抚对象子女

□是■ 否

家庭通讯信息

详细通讯地址

湖南省湘西自治州凤凰县威振庄村213号   

邮政编码

410000

联系电话

        0743－7654321

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

张二

51

父子

无业

农民

0

瘫痪在床

王玲

45

母子

无业

农民

12000

健康

张一

78

祖父

无业

农民

0

体弱多病

李春梅

71

祖母

无业

农民

0

体弱多病

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入  2400  （元）。学生本学年已获资助情况：   已获得生源地信用助学贷款7000元，励志奖学金5000元，一等国家助学金4000元。心得乐慈善助学金2000元     

                                                                                。

家庭遭受自然灾害情况：   水灾，房屋坍塌   。家庭遭受突发意外事件：   父亲因车祸瘫痪在床    。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 父亲因瘫痪在床丧失劳动能力，祖父母年老，体弱多病                                           。

家庭成员失业情况：  都是农民，无业    。家庭欠债情况：   欠债10万元     。

其他情况：                                                              。

签章

学生本人

张三

学生家长或监护人

张二

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：刘玉

单位名称：湘西自治州凤凰县威振庄村村委会

（加盖公章）

  2014  年 9 月 20 日

民政部门信息

详细通讯地址

湘西自治州凤凰县威振庄村200号村委会办公室

邮政编码

410000

联系电话

      0743－6582152